安徽保險業深度參與綜合醫改

七星彩走势图预测分析 www.lvjpmx.com.cn 2017-02-24 00:15 來源:中國保險報•中保網


充分發揮商業保險專業優勢 完善多層次醫療保障體系

安徽保險業深度參與綜合醫改

    安徽是全國綜合醫改首批4個試點省份之一,醫改工作對全國具有借鑒示范意義,十分重要。近年來,安徽保險業牢固樹立大局意識,及時把握政策機遇,充分發揮商業保險專業優勢,圍繞重點領域和關鍵環節精準發力,完善多層次醫療保障體系,推動安徽綜合醫改走向深入。
 
    提標擴面,扶貧濟困,完善城鄉居民大病保險制度
 
    著力提高大病保險保障程度。安徽保監局通過向政府專題匯報、與部門座談協商、參與制度方案設計等方式,爭取政策支持,擴大大病保險覆蓋范圍,提高籌資標準和報銷比例。目前,安徽大病保險覆蓋全省16個地市103個縣區,累計承保6100余萬人次。新農合籌資額由15元提高到30元,大病保險實際報銷比例11%,同比增幅均超過25%;2016年,累計賠付金額9.2億元,人均賠付近8000元,最高賠付金額近80萬元。
 
    另一方面,對城鄉貧困人口實行傾斜支付。安徽保險業充分發揮大病保險在安徽“三保障一兜底”健康脫貧體系中的重要作用,對建檔立卡貧困人口實行傾斜性支付政策。截至目前,大病保險覆蓋全省309萬建檔立卡貧困人口,貧困人口大病保險起付線由1萬-2萬元降至5000元,分段補償比例由50%-80%提高至60%-90%,重大疾病和慢性病報銷范圍及保障水平顯著提高。此外,通過大病保險與財政兜底保障資金“一站式”結算,使貧困患者在省、市、縣醫療機構就診年度自付費用分別不超過1萬元、5000元和3000元。
 
    統籌協調,強化服務,深入推進基本醫保經辦試點工作
 
    重協調,推進試點進程。安徽保監局加強與相關部門、地區的溝通協調,多次向省政府、省領導進行專題匯報,整合全行業力量開展基本醫保經辦試點工作。截至目前,25個試點地區中已有18個完成經辦對接,經辦的基本醫?;鴯婺3?0億元,覆蓋人群1700多萬人。
 
    打基礎,確保對接順利。安徽6家經辦公司把基本醫保經辦試點作為“一把手”工程,積極爭取總公司政策支持,設置專門機構,配備專職隊伍,通過專項培訓、跟崗學習、逐步替代的方式,促進平穩過渡。目前,全省醫保業務經辦人員超過700人,新招募超過200人;2016年組織專項醫保培訓50余次,參訓人員1100余人次。
 
    抓管理,提升運行效率。充分發揮保險公司精算分析、信息系統和專業人員方面的優勢,全面介入基本醫保管理,有效降低了經辦成本、提升了運行效率。在對接工作完成較早的馬鞍山、太和、渦陽、界首、肥東、巢湖、肥西等地,經辦人員共減少100余人。
 
    強服務,改善群眾就醫體驗。以政府滿意、群眾滿意為目標,不斷提高保險服務水平。探索打造“經辦基本醫保+承辦大病保險+協辦民政救助+代辦貧困人口補充醫療”一站式服務模式。利用APP線上技術承保理賠,推進省內異地結算,提高保險服務效率。2016年,全省近半數大病保險項目實現一站式結算。據不完全統計,全年異地結算案件1768件,異地結算金額1300萬元。
 
    積極試點,全面推進,充分發揮商業健康險補充保障作用
 
    穩步發展稅優健康險。安徽省蕪湖市是稅優健康險首批31個試點城市之一,安徽保監局第一時間與省財政廳、地稅局聯合發文試點,協同蕪湖市地稅、財政、金融辦等部門解讀抵稅政策、開展聯合宣傳,制定具體操作流程,推進試點工作。
 
    探索開展長期護理保險試點。安徽省安慶市是長期護理保險首批15個試點市之一,安徽保監局積極協調安慶市人社部門,召開保險機構座談會,分析市場需求,找準保險服務切入點,目前試點方案已出臺。
 
    大力發展其他商業健康險業務。以承辦大病保險、經辦基本醫保業務為契機,做深做透市場,提高商業健康險業務覆蓋面。2016年,全省健康險保費收入超過100億元,同比增長逾80%。
 
    創新方式,精細管控,探索參與醫保支付方式改革
 
    一方面,探索開展按病種付費模式。配合蕪湖市政府開展城鎮職工醫保“按病種付費”工作,共設定了2228個常見多發病的支付標準,加強醫療過程監管,參與醫院考核評價,有效防止醫?;?ldquo;跑、冒、滴、漏”,是安徽醫保支付方式改革的有益探索和嘗試。在當前醫療費用持續大幅上漲的環境下,蕪湖市實施按病種付費一年多來,醫療費用逐步下降,市內各定點醫療次均醫療費、次均藥品費、次均檢查費均下降3%-4%,次均材料費下降近10%,老百姓得到實惠。
 
    另一方面,加強全流程精細化管理。對醫保支付進行事前、事中、事后管控,促進資金合理使用。比如通過系統建設和大數據分析提高控費能力;在定點醫院和藥房設立機構實現管控端口前置;協同政府部門異地外調、聯合稽查,避免違規和虛假支付;參與制定慢性病診斷標準和補償政策等。2016年,保險機構審核大病保險不合理案件3萬余件、不合理醫療費用過億元;基本醫保核減金額1200萬元,同比增長翻番。
 
    爭取政策,調處聯動,有效化解醫患矛盾糾紛
 
    推動出臺醫責險支持政策。2016年,會同省衛計委推動以省政府名義出臺《安徽省醫療糾紛預防與處理辦法》,建立以醫療機構醫責險為主、醫務人員執業責任保險和醫療意外險為輔的醫療風險分?;?,首次以政府規章形式明確了醫責險的保費來源、承保原則、理賠處理等關鍵內容?;嵬∥蘭莆?、省綜治委等十個部門聯合出臺省“平安醫院”創建工作考評細則,對各地二級以上公立醫院參保率、覆蓋基層醫療機構比例和醫療責任保險賠付結案率進行賦分考核,推動醫責險發展。
 
    促進醫責險與醫患糾紛調處機制聯動。通過保險機構提前、全程介入醫療糾紛調處,及時有效開展理賠,形成預防化解醫療糾紛的強大合力,助推“平安醫院”建設。
 
    提高醫責險服務水平。全面對接醫療機構現實需求,開展涉醫糾紛、醫療設備、執業風險、場所意外等保險業務。加強風險管理,改善理賠體驗,提升醫療機構參保意愿。2016年,醫責險為全省16個地市5000余家各級各類醫療機構提供23.13億元醫療風險保障,其中,鄉鎮衛生院和村級衛生室占比達90%以上。支付賠款7540萬元,參與解決醫患糾紛1300余件,緩解醫患矛盾、維護醫療秩序的作用不斷增強。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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