公眾責任險理賠案件思路解析

七星彩走势图预测分析 www.lvjpmx.com.cn 2019-03-26 23:33 來源:中國保險報網

    法院審理認為:“滑雪作為一項體育活動本身具有一定的危險性,張某作為一名具有完全民事行為能力的成年人,應當認識到滑雪具有一定危險性,且能夠預見到滑雪過程中可能受傷并造成經濟損失的風險。故判定原告張某應承擔自身損失的70%。
 
    □李剛
 
    在地鐵、超市、商場、景區等人群密集場所經常出現人員意外受傷的情況,隨著當今人群維權意識的提高,由此引發的傷者與經營者的爭端也屢見報端。公眾責任保險作為經營者防范風險、尤其是重大事故風險的有效手段,具有廣闊的市場空間。然而,司法實踐中對于此類事故往往傾向于由保險公司承擔事故的全部損失或大部分損失,對于該險種的經營造成不利影響。造成這種局面的因素,既有社會及司法對受傷個體處于弱勢地位的考慮,也有保險理賠人員對于相關法條、法理不熟悉,案件處理、答辯、舉證未能抓住關鍵問題的因素。故此,本文從一例典型的公眾責任險判決案例入手,明確該險種理賠處理的相關問題。
 
    案件事實
 
    某市滑雪場在保險公司投保有公眾責任險,2018年冬季游客張某及其朋友到該滑雪場游玩,進入滑雪區域后,由于地面光滑張某不慎摔倒。事故造成張某膝關節韌帶損傷,脛骨平臺骨挫傷,后經醫院治療康復,花費治療費用4萬元。張某治療完成后,就其自身傷情及誤工時間進行了專項鑒定,鑒定結果為誤工時間為8個月,傷情十級傷殘。張某就其醫藥費、護理費、治療住宿費、誤工費、殘疾賠付金額等向滑雪場進行索賠。
 
    張某主張:其到滑雪場游玩,進入滑雪區域后人員較多,混亂,現場也未見引導人員、引導標識、安全提示、警示牌等。正是因為如此,張某由于不熟悉滑雪環境、也不知該采取何種措施?;ぷ約?,故而摔倒受傷;滑雪場方作為管理方未盡到安全保障義務,故應承擔賠償責任。
 
    滑雪場主張:其承認張某在滑雪場受傷的事實,但滑雪場具有管理雪場經驗,設置有安全提示、導向牌;現場也有引導及服務人員,與張某陳述不符;滑雪場在本次事故中并無不當,但基于人道主義愿承擔部分責任。
 
    因雙方協商不成,張某訴訟至當地法院。經法院審理,對于張某索賠的醫藥費、護理費、鑒定費、誤工費、傷殘金等項目中的合理部分進行了認定。法院審理認為:“滑雪作為一項體育活動本身具有一定的危險性,張某作為一名具有完全民事行為能力的成年人,應當認識到滑雪具有一定危險性,且能夠預見到滑雪過程中可能受傷并造成經濟損失的風險。故判定原告張某應承擔自身損失的70%。被告滑雪場與張某形成服務合同關系,其作為管理者、經營者應當就其已盡到相應的安全保障義務進行舉證; 滑雪場方未能提供相應證據證明其已盡到相應的安全保障義務,應承擔原告損失的30%。”張某不服判決結果進行上訴,二審維持原判。
 
    值得一提的是,由于滑雪場管理人員交接等因素,該案件在二審完畢后,滑雪場才向保險公司報案,故在審判時并未知曉保險公司的存在。
 
    案件分析
 
    一、在本案中被保險人遲報案,保險公司是否應該進行理賠
 
    我國《保險法》第六十五條規定:“保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害,… 責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。”
 
    同時,保險公司簽發的公眾責任保單上使用的保險條款:
 
    “第三條 保險期間內,……,依照中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)應由被保險人承擔的經濟賠償責任,保險人按照本保險合同的約定負責賠償。”
 
    “第二十二條 知道保險事故發生后,被保險人應該:……及時通知本保險人,并書面說明事故發生的原因、經過和損失情況;故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償責任 ”
 
    從本案的情況看,判決的結果是被保險人滑雪場依法應承擔的責任,而對于條款二十二條所述內容,因相關事實及損失據經法院確認,故保險公司以此拒賠的理由是難以成立的。故此,保險公司應當按照法院判決進行正常理賠,同時建議以書面形式告知被保險人遲報案對于保險理賠的影響,提示其避免類似情況的發生。
 
    二、該案件對于理賠處理經營場所公眾責任險的啟示
 
    從法律關系上來看,保險公司與被保險人(事故侵權方)之間的法律關系是合同關系,保險公司是依照簽訂的保單(保險合同)和相應的保險條款履行自己的合同責任。保險公司并非發生事故的責任主體或相關人,侵權方承擔的責任不能等于保險公司承擔的責任,事故賠償處理的矛盾的焦點不應集中在保險公司賠償上。
 
    根據《中華人民共和國侵權責任法》“第三十七條 賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者,未盡到安全保障義務,造成他人損害的,應當承擔侵權責任。”就是說,場所經營方需盡到“安全保障義務”。
 
    《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條規定:“從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織,未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害,賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的,人民法院應予支持。”
 
    從該司法解釋與前文第三十七條內容基本一致,但是明確了公共場所管理人的安全保障義務并非是沒有界限、無限擴大的,而是 “合理限度范圍內”的安全保障義務。公共場所的管理人應確保共場所不應出現危險隱患、設計缺陷和人為的管理混亂,如果出現上述問題導致他人損害的后果,一般會被認定為“存在過錯”和“未盡到安全保障義務”。
 
    “存在過錯”比較直觀明確,承擔的責任比例也較重,發生事故的頻度并不高。常見的有設施存在故障、經營過程中明細違反有關法律法規、技術規范等相關要求等情形引發意外事故導致第三者人身傷亡或財產損失。這種情形下,視場所經營者的過錯在導致事故發生因素中的占比,其承擔事故的責任比例一般在全責、主責的范圍內。
 
    “未盡到安全保障義務”則較為隱蔽,承擔的責任比例也較輕。例如:應及時發現并排除的危險隱患未能及時發現并處置,高風險區域內相關風險提示不夠、在經營場所內遭受第三方的侵害導致的損失等等。視場所經營者的對于保障義務的履行情況,其承擔事故的責任比例往往在無責、次責、同等責任的范圍內。
 
    根據《中華人民共和國侵權責任法》第六條“ ……根據法律規定推定行為人有過錯,行為人不能證明自己沒有過錯的,應當承擔侵權責任。” 《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條第二款“……證據不足以證明當事人的事實主張的,由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。”
 
    經營方承擔的“安全保障義務”適用的是過錯推定原則。過錯推定原則也考慮過錯,只是為了保障被侵權人利益,減輕其舉證負擔,而推定侵權人存在過錯,若侵權人證明自己無過錯,則侵權責任不成立。這里的過錯即包含侵權人因為做了某事而導致損害,也包含侵權人因為未做某事而導致的損害,要求侵權方圍繞著這兩方面進行舉證其行為并無過錯或疏漏。
 
    通常公眾責任險條款中對保險責任的描述如下:
 
    “保險期間內,被保險人在保險單載明的地點范圍內,合法從事生產、經營等活動時發生意外事故造成第三者人身傷亡或財產損失,依照中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)應由被保險人承擔的經濟賠償責任,保險人按照本保險合同的約定負責賠償。”
 
    首先,明確保單責任是被保險人依法承擔的經濟賠償責任,“依法”規范了責任成立的根本,“經濟賠償責”任限定了賠償的內容必然是在一種可計算的民事賠償。
 
    其次,將承擔的事故限定在“保險期間”、“保單載明的地點范圍內”;這既是保險人與被保險人雙方是合同關系的一種體現;也同樣限定保險人承擔保險責任的范圍,即使是被保險人應承擔的責任,在限定范圍外的那也不屬于保險人的合同責任。
 
    再次,“合法從事”“意外事故”又是對于被保險人侵權行為的限定,顯而易見保險合同是不可能負責違法或故意行為等情形導致的對第三者的侵權責任,雖然這些在法律上也是必然由侵權方來承擔的。
 
    我們可以明確得出這樣的結論,保險公司承擔的賠償責任并完全不等同于被保險人(侵權方)應承擔的責任。
 
    基于前文的探討,在保險理賠處理相關公眾責任險案件時,首先要判定發生的事故是否屬于保險合同的責任范圍內,是否存在保險合同中的相關除外或免責事項。(在這里我們假定事故完全真實、相關方均誠實可信以避免對理賠查勘技巧展開討論。)
 
    其次,與被保險人做好充分溝通,明確保險人承擔的責任范圍;雙方共同梳理導致事故發生的相關因素,根據歸責原則及舉證條件,預判出在法律上被保險人責任比例的范疇,積極收集固定相關有利證據,尤其是已履行了安全保障義務的相關證據,包含不限于監控錄像、現場照片、巡查記錄、行業規范、證人證言等,必要時可形成書面調查報告。
 
    再次,可參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的相關規定來計算事故造成的損失項目及金額,結合被保險人責任比例來得出賠償金額的范圍。如果涉及物質損失的,一方面可以由被侵權方進行舉證;另一方面根據市場價格進行參考、評定。
 
    保險理賠人員應該積極介入被保險人與被侵權人之間的賠償溝通,爭取在合理的責任范圍內推動調解結案。
 
    如果最終案件未能成功調解,發展到了訴訟階段,結合前述案件的判決和相關討論。保險人應以緊密圍繞“場所經營方已履行了安全保障義務”和“被侵權方作為完全行為能力人有注意自身安全的義務”兩個方面來進行舉證、答辯;爭取較為有利的責任劃分,降低被保險人所承擔的責任比例。