人身保險合同免責條款認定及法律適用

七星彩走势图预测分析 www.lvjpmx.com.cn 2019-03-26 23:33 來源: 中國保險報網

    人身保險理賠業務中,保險公司對事故調查后,會對一些理賠申請予以拒賠處理,其中一項拒賠理由為保險事故屬于保險公司免責事由。此類爭議案件,客戶多以保險公司未就免責條款進行提示與明確說明為由,主張免責條款無效,要求保險公司承擔賠付責任。筆者以人身保險合同為例,分析闡述免責條款相關法律問題,以引發業界對免責條款的更多思考。
 
    一、免責條款定義
 
    談到免責首先應明確免責條款定義,以及“免責”與“不承擔保險責任”以及“保險責任”的區別。
 
    免責條款,顧名思義為保險公司免除承擔保險責任的條款。免除承擔保險責任與不承擔保險責任含義完全不同,如果將保險公司承擔保險責任比作圓,圓內為保險責任,圓外則為不承擔保險責任部分。免責與保險責任為何種關系?筆者認為,責任免除的前提必然先有保險責任的存在,如果保險責任不存在何談免除責任?在保險公司保險責任范圍內,依法定或約定剔除一部分,此部分即為免責條款。簡言概之,免責條款是保險公司本應承擔保險責任而依法得以免除承擔責任的約定。
 
    如上所述,不承擔保險責任、保險責任以及免責條款三者關系如下圖所示:

    之所以區分三項定義明晰界限,在于因免責事由引發的爭議,大都源于當事人或法院混淆免責條款定義,從而導致法律適用發生錯誤。例如某市中級人民法院審結的一人壽保險有限公司與客戶王某重大疾病理賠糾紛案件,客戶王某因患可逆性腦白質病變,要求壽險公司支付重大疾病保險金,壽險公司以客戶所患疾病不屬于合同約定的重大疾病為由拒賠,此案件經法院兩審后以壽險公司敗訴結案。法院認為,被告某壽險公司保險合同中雖列舉22種重大疾病,但不能涵蓋所有人身重大疾病,且保險公司就該項免責條款未向王某明確說明,對王某不發生效力,以此為由判決保險公司承擔保險金給付責任。
 
    該案件焦點問題應為客戶所患疾病是否屬于保險責任范圍項下的重大疾病。然而,案件審理法院將22種疾病以外的其他重大疾病,認定為保險公司免責條款(實際為保險公司不承擔保險責任部分),進而以保險公司未就免責條款向投保人明確說明為由,判決保險公司敗訴。案件判決混淆了不承擔保險責任與免責定義,這是對免責條款概念的誤解。
 
    二、免責條款認定
 
    如前所述,免責條款是在本應承擔的保險責任中剔除一部分,為免責條款原本之意。為便于理解引起客戶重視,人身保險合同中設有專項免責約定,命名為“保險公司不承擔保險責任”條款,詳細規定哪些情況保險公司不承擔保險責任。訴訟過程中,一些法院審查該專項約定,以此作為判定免責條款的唯一標準。那么,處于該約定項下的條款,必然為免責條款嗎?
 
    仔細研究各保險公司條款,發現現實中免責條款存在如下情況:如健康保險合同約定,“保險公司承擔中國大陸范圍內被保險人住院及門診醫療費用的支付。”免責條款約定,“被保險人在香港、臺灣、澳門及境外國家住院及門診,保險公司不承擔保險責任。”被保險人就診于境外以及港澳臺地區,本不屬于保險責任范圍,因此無需將其列為免責條款,保險公司有責任從條款源頭厘清規范免責條款,以避免理賠及審判實務陷入認定誤區。
 
    就免責條款如何認定識別問題,各地司法機關也出臺了一些相關的規定。比如:《江蘇省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀要》(2011)第2條就規定:“保險責任范圍與免責條款之間的關系不限于包含關系。被保險人或受益人以相關免責條款不產生效力為由要求保險人賠付或者給付保險金的,人民法院應當審查保險條款關于保險責任范圍的具體規定,以確定事故是否屬于保險責任范圍。事故不屬于保險責任范圍的,無須審查事故是否屬于免責范圍以及相關免責條款的效力;事故屬于保險責任范圍的,應進一步審查是否屬于免責條款規定的情形,以及免責條款是否有效。”
 
    作者認為:對免責條款項下約定不能一概而論,應理性分析論證,如經核實確屬免責條款,則適用《保險法》對免責條款的規定,法院應就保險公司是否對免責條款盡到提示和說明義務予以審查;如不屬于免責條款,則不應按免責條款對待,不適用免責條款的法律規定。
 
    三、免責條款演變
 
    伴隨《保險法》修訂及保險業發展,免責條款歷經多次演變。改革開放后的保險業發展初期,免責條款的范圍簡單明晰,僅指保險合同專項定義部分,稱之為“狹義免責”。2013年5月《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》(以下簡稱《保險法司法解釋二》)規定,免責條款除包含原有狹義免責外,還應當包括“免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款”,自此我國法律對免責條款予以重新界定,稱之為“廣義免責”。
 
    “廣義免責”立法初衷是為了最大限度?;は顏呷ㄒ?,避免保險公司作為格式條款的提供方,利用自身專業優勢在制定合同時減輕或免除保險責任。初衷雖好,但容易導致免責條款被擴大解釋甚至濫用,如一些案件,重大疾病名詞釋義的限定,被認定為免責條款;對保險公司依法解除合同不承擔責任的約定,也認定屬于免責條款。
 
    四、免責條款生效要件
 
    免責條款雖列明于保險合同中,但并非必然有效?!侗O輾ā返?7條規定:“對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或明確說明的,該條款不發生效力。”依據法律規定,免責條款是否生效取決于保險公司是否就免責條款盡到提示與明確說明義務。
 
    (一)保險公司對免責條款的提示義務
 
    為使投保人足夠注意和重視免責條款,保險公司印制產品條款時會將免責條款字體加大加粗,以明顯區別于其他條款,司法機關基本認可保險公司做法,認為已滿足法律要求的提示義務?!侗O輾ㄋ痙ń饈投返?1條規定:“保險合同訂立時,保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上,對保險合同中免除保險人責任的條款,以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的,人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。”
 
    (二)保險公司對免責條款的明確說明義務
 
    對免責條款予以提示和明確說明是保險公司法定義務,法律規定對保險公司提出更高要求。保險公司通常于投保申請書中印制 “投保人、被保險人聲明”欄,具體內容為:“本人對投保須知和所投保險種的條款及說明書均已了解,保險公司代理人已就免責條款進行了明確說明,本人知悉并理解免責條款。”要求投保人、被保險人簽字認可聲明內容,通過此舉措證明該義務得以履行。
 
    由于《保險法》對保險公司如何履行此項義務的規定并不明確,一段時期法院審判認定標準不一,因而爭議不斷。一方面,客戶投訴保險公司對免責條款未解釋清楚,一方面,保險公司抱怨法院在舉證責任方面要求過于苛刻。就保險公司上述做法,一部分法院認為,保險公司的書面資料已得到投保人簽字認可,該證據足以證明保險公司盡到明確說明義務。而一些法院則持相反觀點,認為聲明欄為保險公司預先印制,無論保險代理人是否解釋免責條款,投保人和被保險人均會簽字,因此聲明書本身不能當然作為證明保險公司履行此義務的證據,保險公司應負額外舉證責任。
 
    《保險法司法解釋二》就保險公司明確說明義務履行與舉證作了如下規定:第11條:“保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的,人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”第13 條:“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的,應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。”
 
    筆者認為,《保險法司法解釋二》第13條規定,基本認可了保險公司目前普遍做法。即保險公司出具投保人簽字認可的聲明文件,則應當認定保險公司已經履行明確說明義務,保險公司無需另行舉證,除非投保人提出相反證據,證明保險公司并沒有履行該項義務。審判實務中法院是否會遵循這一審判原則,有待后續透過保險判例加以考證。
 
    法律雖然賦予保險公司享有特定事項的責任免除權,但在司法實踐中存在免責條款被判定無效的問題,導致免責條款在保險理賠中成為“雞肋”。對此,保險公司多以謹慎原則對待,不輕易采取此種拒賠方式。隨著立法不斷完善以及司法審判尺度的逐漸統一,期待免責條款的界定及法律適用更明確更清晰,如此才能使免責條款真正發揮作用,實現其自身應有價值。